De uitzondering die de regel scherpstelt¶

Mijn stelling in deze tak is dat slechte producten meestal uit de prikkel voortkomen. De ingenieurs kunnen het wel. Het goede werk wordt alleen niet beloond, dus het gebeurt niet. Onder vrijwel elk slecht product zit een afweging waarin iemand bewust de kwaliteit inruilde voor marge of snelheid.

Een stelling die alleen bevestigingen verzamelt, is verdacht. Als ik wil dat deze houdbaar is, moet ik ook kunnen aanwijzen waar ze niet opgaat. Ik moet een geval kunnen laten zien waarin het slechte product niet uit de prikkel kwam. Anders is het geen stelling die je kunt toetsen, het is een geloof dat alles verklaart en daarom niets.

De Tesla Cybertruck is dat tegengeval. Hier ligt een slecht product waar de prikkel de fout juist niet verklaart, en dat maakt het voor mij het interessantste voorbeeld in de hele tak. Een stelling wordt pas sterk als je weet waar haar grens ligt. Zolang ik alleen bevestigingen verzamel, kan ik mezelf voor de gek houden. Het geval dat buiten de stelling valt, dwingt me om precies te zeggen wat ik wel en niet beweer.

Wat er gebeurde¶

Op 19 april 2024 riep Tesla 3.878 Cybertrucks terug. De oorzaak, zoals beschreven in het recallrapport bij de Amerikaanse verkeersveiligheidsdienst: het pad van het gaspedaal kon bij hoge kracht losraken en klem komen te zitten in de sierlijst erboven, waardoor het pedaal blijft hangen op vol gas. In een voertuig dat in ongeveer drie seconden naar honderd kilometer per uur gaat, is dat een falen met een directe route naar de openbare weg.

De onderliggende oorzaak is het detail dat me niet loslaat. Bij de montage was een niet-goedgekeurde proceswijziging doorgevoerd waarbij zeep werd gebruikt als smeermiddel om het pad op zijn plaats te krijgen. Voor zover bekend waren er ten tijde van de terugroepactie geen ongevallen of gewonden.

Bewijsniveau hierbij: dit staat in een openbaar recallrapport bij de toezichthouder. Het is gedocumenteerd, geen gerucht. Wat ik eraan toevoeg is de duiding, en die duiding wil ik netjes scheiden van het feit.

Waarom juist dit detail me niet loslaat, kan ik precies benoemen. Een klemmend gaspedaal is de klassieke nachtmerrie van de auto-industrie. Het is het soort falen waar hele veiligheidsafdelingen omheen zijn gebouwd, met redundante systemen en pedalen die bij hoge kracht juist loskomen om dit te voorkomen. Dat een fabrikant in 2024 op dit specifieke punt struikelt, en dan door iets zo lulligs als een pak zeep op de montagelijn, wijst niet op pech. Het wijst op een keten waarin de bekende gevaren niet meer bewaakt werden op de plek waar ze horen te worden bewaakt.

Waarom dit iets anders is dan bezuiniging¶

Bij een gewone kostenbesparing is er iemand die de afweging maakt. Dit onderdeel mag drie cent goedkoper, en de kans op falen stijgt met een bedrag dat we aanvaardbaar noemen. Dat is een keuze, en er zit een rekensom onder. Je kunt die keuze verwerpelijk vinden, en dat vind ik vaak ook, maar ze is bekwaam. Er zat een vakman aan tafel die wist wat hij inleverde en waarvoor.

Hier ontbreekt die rekensom. Er is geen versie van dit verhaal waarin een ingenieur gaat zitten en besluit dat zeep op een gaspedaal een aanvaardbaar risico oplevert tegen een bekende besparing. Niemand heeft die som gemaakt, want de som bestaat niet. Dit is iemand die een probleem op de lijn oploste met wat er lag, in een proces waar die wijziging niet werd tegengehouden, in een bedrijf met vrijwel onbeperkte middelen en toegang tot de beste ingenieurs die er zijn.

De prikkel verklaart dit dus niet. Wat het wel verklaart, is een organisatie die op dat punt niet wist wat ze deed.

Wat het zegt over bekwaamheid¶

Hier komen mijn twee draden samen. Onbekwaamheid op deze schaal is zeldzaam bij bedrijven die lang bestaan, want daar zitten procedures die precies dit tegenhouden. Zulke procedures zijn traag. Ze voelen bureaucratisch. En ze zijn de opgeslagen herinnering aan eerdere fouten, opgeschreven door mensen die de vorige keer de gevolgen zagen. Snelheid als hoogste waarde betekent dat je die herinnering wegsnijdt, omdat ze in de weg zit.

Dan zie je het patroon dat ik ook in code en in bestuur tegenkom. De fout zit niet in het ene moment op de lijn. Iemand gebruikt zeep, dat kan gebeuren, mensen improviseren onder druk. De echte vraag is waarom er tussen die hand en de openbare weg geen enkele controle stond die het ophield. De fout die telt, is het ontbreken van de laag die het moment had moeten opvangen.

Dat is dezelfde structuur die ik in mijn eigen vak tegenkom. Bij een datalek is de vraag zelden of één programmeur een verkeerde regel schreef. Iemand schrijft altijd wel eens een verkeerde regel. De vraag is waarom die regel de review passeerde, waarom de test hem niet ving, en waarom hij tot in productie kwam zonder dat een controle aansloeg. Een gezonde organisatie heeft meerdere lagen die elk apart de fout hadden moeten opvangen. Als het lek er toch komt, betekent dat meestal dat al die lagen tegelijk ontbraken of waren uitgeschakeld. Dezelfde redenering geldt voor een gaspedaal. Een enkele improvisatie op de werkvloer is menselijk. Dat die improvisatie ongehinderd de openbare weg bereikt, is het echte mankement, en dat mankement zit in het systeem eromheen.

Waarom dit voorbeeld mijn stelling sterker maakt¶

Dat dit geval de prikkel niet volgt, verzwakt mijn stelling niet. Het bakent haar af, en daar wordt ze scherper van. Ik beweer niet dat alle slechte producten uit de prikkel komen. Ik beweer dat de meeste dat doen, en dat de zeldzame uitzonderingen een ander soort fout laten zien: echte onbekwaamheid, waar de kennis of de controle simpelweg ontbrak.

De Cybertruck is die uitzondering, en juist doordat ik hem kan aanwijzen, is de rest van de stelling toetsbaar geworden. Bekwaamheid in de zin die ik bedoel, gaat niet over de vraag of de individuele ingenieur goed is. Ze gaat over de vraag of het geheel zo is ingericht dat het overleeft dat iemand een keer iets doms doet. Een organisatie die dat niet meer kan, heeft haar geheugen weggesneden voor snelheid, en dat is de duurste bezuiniging die er bestaat.

Er zit nog een geruststelling in deze analyse, en die wil ik niet verzwijgen. Als de meeste slechte producten uit de prikkel komen, dan zijn ze in principe te herstellen door de prikkel te veranderen. Beloon je goed werk, dan komt het goede werk terug, want het vermogen was er al. Echte onbekwaamheid is lastiger, omdat je kennis en controle niet met een prijskaartje terugkoopt. Ze moeten opnieuw worden opgebouwd, laag voor laag, en dat kost tijd die een bedrijf dat snelheid tot hoogste waarde heeft verheven juist niet wil nemen. Zo is de Cybertruck ook een waarschuwing. De cultuur die de controlelaag wegsnijdt om sneller te zijn, verliest precies het vermogen dat het duurst is om terug te winnen.

Zie ook De maker en de aandeelhouder willen niet hetzelfde, We worden bekwamer en de spullen worden slechter en Nederland heeft een wettelijke bekwaamheidseis en toetst hem niet.